医患纠纷的阶段性和举证特征

姚品成


2002年2月20日国务院第55次常务会议通过了《医疗事故处理条例》，自2002年9月1日起施行。医疗事故（含医疗纠 纷）再次成为了人们茶余饭后的热门话题。大小医院各科室谈论最多的也是医疗事故的话题，近段最忙的是医务科室里的有关领导，要组织医院各科室的医务人员和其他工作人员，认真学习《医疗事故处理条例》（以下简《条例》）和卫生部颁布的有关配套规章。我们认真学习了《条例》和有关配套规章后，现就医患纠纷的阶段性特点和举证特征简述如下，与各位共同探讨，希望能起到抛砖引玉的作用。
一、 关于医疗事故和医患纠纷的定义：
医疗事故的定义在《条例》第二条作了明确的规定：“医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”我们平时谈论和处理的“医疗事故”主要是指：因诊疗护理发生的纠纷常常限于医疗单位和患者或其家属之间的纠纷，从主体上讲医疗事故在法定鉴定机关（医学会）没有出来鉴定结论之前，称为“医患纠纷”更贴切，更通俗，更有社会意义。由此，我认为：医患纠纷是指患者或者其亲属与医疗单位及其医护人员之间围绕医疗护理服务而产生的争执。
二、 医患纠纷的阶段性特点：
导致医患纠纷产生的主体不都是由患者方引发的，因为医患纠纷的客体除了生命健康权外，还包含了财产权的内容。我们平时常见的纠纷由患者方因认为其生命健康权受到侵害而提起，发展到医院方可能因医疗费用被拖欠而主动出击。我们了解医患纠纷的阶段性特点，把握准各阶段的主动权，医患纠纷就会顺利得到解决。
提起阶段。不论是生命健康权，还是有关财产权的医疗纠纷，大多数是由患者方掌握主动权，多数医方在此阶段往往是息事宁人，努力想私下协商，平息矛盾。在这个阶段，患者方如见好就收，或者要求不高，大多数纠纷都能迅速解决，解决的方式是非诉讼的友好协商。在这一阶段，作为患者方最好多去咨询一下律师和有关医学专家的个案分析，有利无妨。
僵持阶段。如果早期不能了结，纠纷的主动权又可能转移至医院方。例如：医院方要求尸检，以澄清患者家属方的责难；要求作医疗事故技术鉴定，千方百计将纠纷纳入法律程序之中，避免患者方影响院方的正常医疗秩序；对拖欠医疗费用者予以依法催讨，来维护自己的合法权益。
诉讼阶段。从生命健康权这个角度来看，当原告主要是患者方。无论是否经过医疗事故技术鉴定程序，新的《条例》虽然把鉴定权的“接力棒”由原来的各级医鉴委转移给了各级医学会，客观公正性大有改善，但人们对原有的鉴定体制所产生的疑虑阴影没有完全消除，患者主动起诉的案件只有增多是必然的。
显然，起诉是当事人行使法律赋予的诉权，能否胜诉则另当别论。在此阶段，谁掌握主动权，关键是在举证。是医方主动，还是患者方主动，双方会尽可能收集对自己有利的证据材料来证明自己的举张。
三、 医患纠纷审理中的举证责任分配特征：
发生了医患纠纷，双方当事人都各执一词。对医方有无过失，不良后果与过失之间有无因果关系等焦点问题，法官凭什么来判断呢？得靠证据来认定和判断！没有证据来证明自己的主张，当事人必败无疑。所以，律师们常常说：打官司，关键就是看证据。在当今法制社会里，没有证据，当事人再能言善辩，请最高明的律师来代理，也是束手无措。
司法解释确定了医患纠纷举证责任倒置的原则。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《若干规定》）第四条（八）款：“因医疗行为引起的诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”司法解释规定医患纠纷举证责任倒置的原则，显然是出于对患者弱势群体的特殊保护。我们也应看到：在诉讼阶段，举证责任的主动权医院方明显处于优势（详见下表），患者方更应冷静和理智的对待。
医患纠纷举证责任分配一览表
1 争议的有关问题 适应举证的原则 举证责任分配
2 当事人身份 谁主张 谁举证 原被告双方
3 存在医疗行为 谁主张 谁举证 原告
4 不存在医疗行为 谁主张 谁举证 被告
5 医疗行为与后果关系 举证责任倒置 被告
6 损害后果的存在 谁主张 谁举证 原告
7 损害后果的不存在 谁主张 谁举证 被告
8 损害后果的程度 谁主张 谁举证 原告
9 素赔的数额 谁主张 谁举证 原告
10 医疗行为存在过失 谁主张 谁举证 被告
11 医疗行为不存在过失 举证责任倒置 被告
从上表可以看出，最高人民法院新的司法解释规定，医患之间的举证分配是医重患轻，且双方争执的焦点问题的举证权均掌握在被告（医院）方。所以，原被告双方在法官组织质证和认证时，就得十分认真对待。
在诉讼阶段，双方一般都委托了代理人参加诉讼，且绝大部分是委托的律师，医院方有的是常年法律顾问从提起阶段就介入了，担任医院方常年法律顾问的律师，更了解医疗服务的有关诊疗护理规范、常规，他们更熟悉医疗纠纷处理的“套路”。作为双方当事人就更应主动积极配合好委托律师，在法院立案前调查取好有关证据材料，注意每一个细节，特别是对那些没有出来《医疗事故技术鉴定书》的纠纷，在决定是否起诉之前，就更要慎之又慎！否则，就会一棋走错，满盘皆输。
四、主审法官和医患双方要注重“专家鉴定”和认真听取“专家说明”。
因为医患纠纷往往是牵涉到一些医学专业性强的问题。有的学者提出：不懂得医学的人，怎么能办好医患纠纷？但是，学无止境，谁能是全才呢？在审判实践中，对所谓专业性强的案件仍然可以照常审判，原因不是承办法官或者代理律师是该专业的医学专家，而是法律规定了一条重要的举证责任原则，那就是“专家鉴定”和“专家说明”制度。
专家鉴定：《中华人民共和国民事诉讼法》第72条“人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当交由法定鉴定部门鉴定；没有法定鉴定部门的，由人民法院指定的鉴定部门鉴定。”依据《条例》第20条的规定，对于医患纠纷处理中涉及的医学专门性问题，医疗事故技术鉴定是法定鉴定。
医学会组织鉴定和出具的《医事故技术鉴定书》是民事诉讼证据的一种，是法定鉴定，它具有较高的证明效力。
专家说明：司法解释《若干规定》第61条新增了“专家说明”这种特殊的“专家证人”。条文如下：“当事人可以向人民法院申请由一至二名具有专门知识的人员出庭就专门性问题进行说明。人民法院准许其申请的，有关费用由提出申请的当事人负担。
审判人员和当事人可以对出庭的具有专门知识的人员进行询问。
经人民法院准许，可以由当事人各自申请的具有专门知识的人员就有关案件中的问题进行对质。
具有专门知识的人员可以对鉴定人进行询问。”
最高人民法院的司法解释引用了国外通用的“专家说明”制度，增添了我国民事诉讼证据的新鲜活力，更增加了像医患纠纷这样专门性较强的案件审理的科学性。
根据有关数字统计，在100起医患纠纷中只有不到18件甚至更低的属于医疗事故；在267例医疗纠纷的法医尸检案里，仅有备47例最后被确定为医疗事故（占17%）。以上数据说明医疗事故的发生率是很低很低的，医者父母心，医生的天职是救死扶伤。当患者一进入医院时，希望医生把患者当作你的上帝，多一份体贴，多一份关怀，耐心和细心施治；而患者也要体谅医生工作的艰辛，了解目前医学仍有许多解决不了的问题和无法预测的突发性特异情况，有的疾病，“神医”也没有办法。平时多了解一些医学知识，既保健防病也可对医疗行为多一些理解，少一些纠纷。
我们面对医疗纠纷，理解万岁！患者和医生互相多一些理解，疾病才有可能被治好，医学事业才能健康发展并造福人类。 （2002年10月16日于东坪）


广东省人大常委会


广东省易制毒化学品管理条例


广东省人民代表大会常务委员会 第129号

颁布时间：2002年4月1日

实施时间：2002年5月1日

（２００２年１月２５日广东省第九届人民代表大会常务委员会第三十次会议通过）

　　第一章 总则

　　第一条　为加强易制毒化学品管理，预防和惩治涉及毒品的违法活动，根据《中华人民共和国刑法》、《全国人民代表大会常务委员会关于禁毒的决定》规定，结合本省实际制定本条例。

　　第二条　在本省行政区域内对易制毒化学品生产、销售、仓储、存放、购用、运输（含携带，下同）和进出口的管理，适用本条例。

　　第三条　本条例所称易制毒化学品，是指附表所列的可以用于制造、加工海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品的化学原料和配剂。

　　第四条　各级人民政府应当加强对易制毒化学品管理工作的领导。

　　各级禁毒委员会负责易制毒化学品管理工作的组织协调。

　　第五条　各级人民政府有关行政管理部门要加强协调和配合，按照各自的职责做好易制毒化学品的监督管理工作。

　　公安机关负责易制毒化学品的管制工作。

　　经济贸易管理部门负责化工、轻工行业的易制毒化学品生产、销售、仓储、购用的监督管理。

　　工商行政管理部门负责易制毒化学品市场营销活动的监督管理。

　　药品监督管理部门负责医药行业的易制毒化学品生产、销售、仓储、购用的监督管理。

　　第六条　任何单位和个人发现非法生产、销售、仓储、存放、购用、运输和走私易制毒化学品的，应当向有关部门举报。

　　对举报有功的单位和个人，由有关主管部门予以表彰奖励。

　　第二章　管理与监督

　　第七条　生产、销售、仓储、存放、购用、运输和进出口一类易制毒化学品麻黄素的管理，依照国家有关规定执行。

　　第八条　生产、销售和仓储二类易制毒化学品的单位，应当向经济贸易管理部门申领生产许可证或者经营许可证，并向工商行政管理部门注册登记，领取营业执照。

　　第九条　仓储、存放二类易制毒化学品的单位应当设立专用库房，指派专人管理。

　　第十条　生产、销售、仓储和分装易制毒化学品的单位应当在产品包装的明显位置张贴不易脱落的标签并注明与本条例附表相一致的名称。

　　第十一条　购用二类易制毒化学品的单位，应当向经济贸易管理部门申领购用证明。医药行业购用二类易制毒化学品的，应当向药品监督管理部门申领购用证明。购用证明应当注明有效期限，一证一次有效。

　　禁止向个人和未取得购用证明的单位销售二类易制毒化学品。

　　第十二条　生产、销售、仓储、购用和进出口易制毒化学品的单位应当向所在地县级以上公安机关登记备案。

　　第十三条　生产、销售、仓储、购用和进出口易制毒化学品的单位应当如实记录经营或者购用的数量、日期、用途等情况，每季度向所在地县级以上公安机关报告。记录情况应当保存两年备查。

　　公安机关应当定期检查前款单位的记录情况。

　　第十四条　运输二类易制毒化学品的，提供货物的单位应当向地级以上市公安机关申领运输许可证。

　　省内跨市、县运输或者向省外运输的，应当向运出地地级以上市公安机关办理运输许可证；从省外运输进入本省的，应当向最先进入地地级以上市公安机关申领运输许可证。

　　在本县（含县级市、区，下同）行政区域内运输的，可以免办运输许可证。

　　第十五条　运输易制毒化学品的品名、数量、路线、用途及目的地等应当与运输许可证载明的相一致。

　　运输许可证应当随货同行，一证一次有效。

　　第十六条　领取运输许可证后实际交付运输的，承运人应当将运输许可证交收货方注明收货情况并签字、盖章，自运达之日起十五日内交回发证机关（含邮寄方式）。

　　领取运输许可证后在有效期内未实际交付运输的，领证单位应当在有效期满之日起十五日内将运输许可证交回发证机关。

　　第十七条　承运按规定需要领取运输许可证的易制毒化学品，托运人未能提供运输许可证的，承运人不得承运。

　　第三章　法律责任

　　第十八条　无生产许可证或者无经营许可证从事生产、销售、仓储二类易制毒化学品活动的，由县级以上经济贸易管理部门没收易制毒化学品和违法所得，并处一万元以上十万元以下罚款。

　　无营业执照或者超过经营范围从事前款经营活动的，由工商行政管理部门依照国家有关规定处理。

　　第十九条　仓储、存放二类易制毒化学品未设立专用库房或者未指派专人管理的，由县级以上经济贸易管理部门责令限期改正，逾期不改正的，处一千元以上五千元以下罚款。

　　第二十条　生产、销售、仓储和分装易制毒化学品的单位未按本条例规定在产品包装上张贴标签并注明名称的，由县级以上经济贸易管理部门责令限期改正；逾期不改正的，没收易制毒化学品，并处五千元以上一万元以下罚款。

　　第二十一条　未取得购用证明的单位购用二类易制毒化学品的，由县级以上经济贸易管理部门或者药品监督管理部门没收易制毒化学品，并处五千元以上五万元以下罚款。

　　第二十二条　向未取得购用证明的单位销售二类易制毒化学品的，由县级以上经济贸易管理部门或者药品监督管理部门没收易制毒化学品和违法所得，并处五千元以上五万元以下罚款；向个人销售二类易制毒化学品的，由县级以上经济贸易管理部门没收易制毒化学品和违法所得，并处一万元以上十万元以下罚款；情节严重的，暂扣或者吊销经营许可证。

　　第二十三条　生产、销售、仓储、购用和进出口易制毒化学品的单位未向所在地县级以上公安机关登记备案的，由县级以上公安机关责令限期改正，并处五千元以下罚款；逾期不改正的，处五千元以上五万元以下罚款。

　　第二十四条　生产、销售、仓储、购用和进出口易制毒化学品的单位未记录或者不如实记录经营、购用等情况并保存备查的，或者未按时向公安机关报告相关记录的，由县级以上公安机关责令限期改正；逾期不改正的，处三千元以上三万元以下罚款。

　　第二十五条　没有运输许可证或者使用失效的运输许可证，跨省、市、县运输二类易制毒化学品的，由县级以上公安机关没收易制毒化学品，并对提供货物的单位处五千元以上五万元以下罚款。

　　运输许可证没有随货同行的，由县级以上公安机关暂扣易制毒化学品，并处一千元以上五千元以下罚款。

　　第二十六条　实际运输的易制毒化学品品名、数量、路线及目的地等与运输许可证中载明不一致的，由县级以上公安机关没收易制毒化学品，并对提供货物的单位处五千元以上一万元以下罚款。

　　第二十七条　未按本条例规定交回运输许可证的，由县级以上公安机关责令限期交回，逾期不交回的，处一千元以上一万元以下罚款。

　　第二十八条　承运人接受未提供运输许可证的单位的委托，承运按规定需要领取运输许可证的易制毒化学品，由县级以上公安机关处一千元以上五千元以下罚款。

　　第二十九条　有关行政管理部门违反本条例规定办理有关许可证、购用证明的，或者办理有关许可证、购用证明后未履行监督管理职责的，或者对违反本条例规定的行为不予查处的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第四章　附则

　　第三十条　本条例公布前从事易制毒化学品生产、销售、仓储、购用和进出口业务的单位，应当在本条例公布后三个月内，依照本条例规定补办有关证件和登记备案。

　　第三十一条　省人民政府可以根据本条例制定实施细则。

　　省人民政府可以根据实际情况对附表所列的分类目录进行适当调整，调整后的目录应当公布，并报省人民代表大会常务委员会备案。

　　第三十二条　本条例自２００２年５月１日起施行。

附表：

　　　　　　　　　　　　　易制毒化学品分类目录

　　　　　　　　　　　一类

１、麻黄素（麻黄碱）（EPHEDRINE）

　　　　　　　　　　　二类

２、麦角新碱（ERGOMETRINE）

３、麦角胺（ERGOTAMINE）

４、麦角酸（LYSERGIC ACID）

５、1-苯基-2-丙酮（苯基甲酮：苄基丙酮；苯基-2-丙酮；苄基甲基酮；P2P）（1-PHENYL-2-PROPANONE）

６、苯乙酸（PHENYLACETIC ACID）

７、黄樟脑（SAFROLE）

８、异黄樟脑（ISOSAFROLE）

９、胡椒醛（3，4-亚甲二氧基苯甲醛）（PIPERONAL）

１０、胡椒基甲基酮（3，4-亚甲基二氧苯基-2-丙酮）（3，4-METHYLENEDIOXYPHENYL 2-PROPANONE）

１１、N-乙酰邻氨基苯酸（N-ACETYLANTHRANILIC ACID）

１２、哌啶（胡椒环）（PIPERIDINE）

１３、醋酸酐（乙酸酐）（ACETIC ANHYDRIDE）

１４、邻氨基苯甲酸（ANTHRANILIC ACID）